Die unsichtbare Hand: § 20a SGB V, Marktmechanismen und evidenzbasierte Steuerung in der Prävention und Gesundheitsförderung

Ein Sitzungsraum im Rathaus einer mittelgroßen Stadt, ein Dienstagnachmittag. Eine Steuerungsgruppe aus Jugendamt, zwei Schulen, einem Familienzentrum und dem kommunalen Gesundheitsdienst hat eine Schülerbefragung vor sich liegen und entscheidet, welches geprüfte Programm sie an den Schulen einführt. Drei Anbieter haben sich vorgestellt, ein vierter hat ein Konzept geschickt; die Krankenkasse hat signalisiert, dass sie die Maßnahme finanziert, wenn Bedarf, Qualität und Beteiligung der Zielgruppe belegt sind. Die Runde wählt, die Kasse zahlt, das Geld folgt der Entscheidung der Lebenswelt. Wer dieser Szene zusieht, sieht einen Markt, auf dem nicht der Preis regiert, sondern die geprüfte Qualität.

Zweihundert Seiten weiter, im Präventionsbericht der gesetzlichen Krankenversicherung, steht eine zweite, unbequemere Szene in Zahlen. Die Ausgaben für Prävention in Lebenswelten nach § 20a SGB V sind 2024 auf rund 186 Millionen Euro gestiegen, ein Plus von elf Prozent; gut 52.000 Lebenswelten und fast neun Millionen Menschen wurden erreicht (Medizinischer Dienst Bund & GKV-Spitzenverband, 2025). Und doch sank im selben Jahr der Anteil der erreichten Kitas in sozialen Brennpunkten von 33 auf 30 Prozent, der der Grundschulen von 29 auf 26 Prozent (ebd.). Mehr Geld, weniger Tiefe dort, wo der Bedarf am größten ist – das ist kein Randbefund, sondern ein Muster, das sich, bei aller Vorsicht gegenüber einem einzelnen Jahreswert, wie ein Marktsignal liest.

Beide Szenen sind verdichtet, aber jeder ihrer Bausteine ist dokumentiert. Sie führen zu einer Frage, die in der deutschen Präventionsdebatte selten in dieser Schärfe gestellt wird. Was für ein Markt ist das eigentlich, und warum stockt er? Die These vorweg: Das Präventionsgesetz von 2015 hat, ohne ihn beim Namen zu nennen, gebaut, was der britische Ökonom Julian Le Grand einen Quasi-Markt nennt – Wettbewerb und Wahlfreiheit, aber gesteuert durch evidenzbasierte Kriterien statt durch den Preis. Der Markt ist dabei das Finanzierungsverfahren, nicht der Zweck. Dieser bleibt die Gesundheitsförderung in den Lebenswelten und die Verminderung gesundheitlicher Ungleichheit. Die Architektur ist im Kern stimmig. Dass sie stockt, ist kein Konstruktionsfehler; verantwortlich sind Anreize, die quer zu ihr stehen, und die Trägheit gewachsener Strukturen. Und sie greift dort, wo die wählende Seite die Unterstützung erhält, die ein solcher Markt voraussetzt.

Le Grands andere unsichtbare Hand

Die Gestaltung öffentlicher Dienste wie Bildung und Gesundheit ist eine Kernaufgabe des modernen Staates, und die Frage, wie man sie zugleich hochwertig, effizient und gerecht erbringt, ist alt. Le Grand (2007) ordnet die Antworten in vier Steuerungsmodelle. Das erste ist das Vertrauen: Man überlässt die Arbeit den Fachkräften in der Annahme, sie handelten altruistisch. Das zweite ist Anweisung und Kontrolle: Hierarchie, Zielvorgaben, Sanktionen, mit dem bekannten Preis der Demotivation und der strategischen Zielerfüllung. Das dritte ist die Mitsprache, die direkte Rückmeldung der Nutzer, die allerdings den artikulationsstarken Gruppen zugutekommt und bei Monopolanbietern oft folgenlos bleibt. Das vierte ist Wahlfreiheit und Wettbewerb – für Le Grand unter den richtigen Bedingungen das aussichtsreichste Modell, weil hier das Geld der Entscheidung des Nutzers folgt und so einen Anreiz für Qualität setzt, ohne dass eine Behörde ihn anordnen müsste. Diese „andere unsichtbare Hand“ ist der Titelgedanke seines Buches: ein Wettbewerb, der dem Gemeinwohl dient, ohne ein freier Markt zu sein. Im deutschen Präventionssystem lassen sich alle vier Modelle wiederfinden: das Vertrauen in die etablierten Fachstellen, die Anweisung über Bundesrahmenempfehlungen und Landesvereinbarungen, die Mitsprache in kommunalen Gremien – und, mit dem Präventionsgesetz, ein Element von Wahl und Wettbewerb. Le Grand stellt die Wahl bewusst über die bloße Mitsprache. Wo die Mitsprache darauf angewiesen ist, dass ein Anbieter zuhört, gibt die Wahl dem Nutzer ein Druckmittel in die Hand, das auch dann wirkt, wenn niemand zuhört: den Wechsel. Gerade wer keine laute Stimme hat, gewinnt dadurch Einfluss – sofern ihm der Wechsel offensteht und überschaubar ist.

Warum traut Le Grand der Wahl mehr zu als dem Vertrauen? Die Antwort liegt in einer Anthropologie, die er in einer eigenen Schrift entfaltet hat. Politik unterstellt den Menschen, die Dienste finanzieren, erbringen und nutzen, entweder edle Motive oder gar keine: Sie sind entweder „knights“, öffentlich gesinnte Altruisten, oder „pawns“, passive Empfänger staatlicher Fürsorge. Die Marktreformen kehrten die Annahme um und behandelten alle als „knaves“, als Eigeninteressierte (Le Grand, 1997). Beide Pauschalannahmen, so Le Grand, sind unbelegt, und Politik, die auf einer von ihnen ruht, ist so anfällig wie die auf der anderen. Gefragt seien „robuste“ Institutionen, die funktionieren, gleich ob die Beteiligten als Ritter oder als Schurken handeln. In seinem Hauptwerk verdichtet er das zur Typologie von „knights and knaves, pawns and queens“: Gute Politik unterstellt den Fachkräften eine Mischung aus Ritter und Schurke und den Nutzern eine aus Bauer und Königin, und sie liefert dann, so seine These, bessere Qualität und mehr Gerechtigkeit als jedes der schlichten Menschenbilder (Le Grand, 2003).

Hier liegt das Gerechtigkeitsargument, das für die Prävention zählt. Le Grand hält die Wahl gerade für die Benachteiligten für ein Gut, weil die artikulationsstarke Mittelschicht sich ihre Vorteile in vertrauens- und mitsprachebasierten Systemen ohnehin über informelle Wege verschafft; die formalisierte Wahl gibt den Übrigen erst das Instrument in die Hand, das jene längst nutzen – vorausgesetzt, der Markt ist gegen Rosinenpickerei abgesichert (Le Grand, 2003). Die Bedingung ist nicht beiläufig, sie ist der Kern.

Gegen dieses Versprechen steht der gewichtigste fachliche Einwand, und die Redlichkeit verlangt, ihn in seiner stärksten Form zu nehmen. Greener und Powell (2009) werfen Le Grand vor, in seinem Spätwerk eigene frühere Vorbehalte fallen gelassen zu haben. Probleme, die er Anfang der neunziger Jahre noch ernst nahm, etwa Rosinenpickerei und ungleiche Information, erscheinen 2007 plötzlich kleiner und leichter lösbar, ohne dass neue Belege das rechtfertigten. Seinen stärksten Beleg, ein Londoner Modellprojekt zur freien Krankenhauswahl, halten sie für untypisch. Die Beteiligung war hoch, doch ausgerechnet die Arbeitslosen nutzten die Wahl seltener als die Beschäftigten, und das großstädtische Modellprojekt ließ sich nicht auf das übrige Land übertragen. Wer die Wahl verklärt, übersieht, dass sie die Schwächsten zuletzt erreicht. Der Einwand wiegt schwer. Doch er zielt, genau besehen, auf den ungesteuerten Quasi-Markt, nicht auf den gesteuerten. Greener und Powell selbst halten Märkte in Teilen der Sozialpolitik für gangbar und plädieren für eine kontextabhängige, von Fall zu Fall skeptische Prüfung. Diese Prüfung leistet im Präventionsrecht der Leitfaden, von dem gleich die Rede ist: Er ist die kontextbezogene Schutzregel, die der Einwand einfordert. Das macht den Einwand nicht gegenstandslos – im Gegenteil, er benennt die Bedingung, unter der das Modell überhaupt gerecht sein kann.

Eine empirische Pointe schärft das Bild zusätzlich. Wie eine Verwaltung ihre Fachkräfte behandelt, erzeugt deren Motive mit. Martin, Phelps und Katbamna (2004) zeigen an der englischen Sozialarbeit, dass Politikdesign „Ritter, Schurken und Bauern“ aus den eigenen Bediensteten macht. Knappe, unterfinanzierte Quasi-Märkte verwandelten dort manchen Ritter nicht in einen Schurken, sondern in einen Bauern, dessen fachliches Urteil von Budgetzielen an den Rand gedrängt wurde. Auch das gehört zu Le Grands „robuster“ Lehre: Schlecht gebaute Anreize untergraben die fachliche Haltung, die sie eigentlich nutzen wollten. Die Frage ist also nie, ob ein Quasi-Markt klug ist, sondern wie er gebaut wird. Diese Frage führt zum deutschen Präventionsgesetz.

Das Präventionsgesetz als Quasi-Markt

In seiner Architektur für die Gesundheitsförderung in Lebenswelten folgt das Präventionsgesetz der Logik Le Grands, ohne ihn zu zitieren. Lebenswelten – „für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme“ wie Kindertagesstätten, Schulen oder Kommunen – stehen im Zentrum eines sozialversicherungsrechtlichen Dreiecks. Der Lebensweltansatz zielt auf die Verhältnisse, also auf gesundheitsförderliche Strukturen im Setting, nicht allein auf das Verhalten Einzelner. An seinen Ecken stehen drei Akteure mit klar verteilten Rollen. Die Leistungsträger, also die Krankenkassen, kaufen nicht kollektiv ein, sondern stellen Mittel nach transparenten, im Leitfaden Prävention des GKV-Spitzenverbandes festgelegten Kriterien bereit (GKV-Spitzenverband, 2024). Die Leistungsempfänger, die Lebenswelten selbst, sind als aktiver Part konzipiert: Sie ermitteln ihren Bedarf, beantragen Mittel und wählen, ob sie einen externen Anbieter beauftragen oder eigene Maßnahmen entwickeln. Die Leistungsanbieter schließlich – eine vielfältige Gruppe qualitätsgesicherter Träger, deren Programme etwa in der Grüne Liste Prävention geführt werden – konkurrieren darum, ausgewählt zu werden.

Das ist ein Quasi-Markt im Lehrbuchsinn. Die Lebenswelt wählt autonom, der Wettbewerb der Anbieter zielt auf die wirksamste Leistung, doch Nachfrage und Kaufkraft bleiben staatlich gesteuert. Die Steuerung leistet der Leitfaden. Er definiert die evidenzbasierten Leitplanken, innerhalb derer gewählt und finanziert wird, und verschiebt den Sortiermechanismus vom Preis auf geprüfte Förderfähigkeit: Bedarf, Qualitätssicherung, Zielgruppeneinbezug. Diese Steuerung greift allerdings vor allem an der Planungs- und Strukturqualität; den Wirksamkeitsbeleg der einzelnen Maßnahme garantiert sie nicht, und die Ergebnisqualität wird in der Praxis bislang nur stichprobenartig erfasst (Walter, 2022). Das ist die methodische Eleganz des Modells und zugleich seine Grenze. Es sortiert nach besseren Kriterien als dem Preis, doch der Nachweis erzielter Wirkung bleibt eine offene Aufgabe. Der Gesetzgeber hat dem Markt sogar eine Größenordnung gegeben. Er nennt einen Orientierungswert, den die Kassen je Versicherten für die Lebenswelt-Prävention ausgeben sollen; 2024 lag er bei 2,44 Euro, und die Kassen überschritten ihn mit 2,49 Euro leicht (Medizinischer Dienst Bund & GKV-Spitzenverband, 2025). Die Kaufkraft auf diesem Markt ist also politisch gesetzt – ein Quasi-Markt eben. Ein Vorbehalt in Le Grands eigener Logik bleibt allerdings: Sein Mechanismus verlangt, dass das Geld der Wahl des Nutzers folgt. Bei § 20a wählt jedoch ein Kollektiv, das Steuerungsgremium, und die Mittel folgen nicht dem einzelnen Adressaten, sondern fließen pauschal über die Kasse. Das Modell liegt damit zwischen Le Grands Wahl und seiner Mitsprache, näher an einer kollektiven Auftragsvergabe; das individuelle Druckmittel des Wechsels ist gedämpft. Das schwächt die Architektur nicht zwingend, verschiebt die Last aber stärker auf die Qualitätskriterien des Leitfadens.

Was der Leitfaden verlangt, ist dabei kein bloßer Formalismus, sondern der eigentliche Steuerungsmechanismus: einen Bedarfsnachweis, eine kontinuierliche Qualitätssicherung, den aktiven Einbezug der Zielgruppen, einen angemessenen Eigenanteil der Träger, auch als geldwerte Leistung, und den Ausschluss einseitig werbe- oder produktbezogener Angebote (GKV-Spitzenverband, 2024). Das gesetzliche Ziel, ungleiche Gesundheitschancen zu vermindern, hat überdies ein eigenes Instrument im kassenübergreifenden GKV-Bündnis für Gesundheit, das Kommunen beim Aufbau von Strukturen zugunsten sozial benachteiligter Gruppen fördert. So entsteht ein Markt, der über einen Kriterienkatalog geformt wird, wo ein freier Markt allein den Preis kennt.

Dieser Markt sitzt allerdings in einem Gehäuse, das älter ist als er. Das deutsche Gesundheitswesen wird seit 1883 über die Gemeinsame Selbstverwaltung gesteuert, einen Korporatismus aus Verbänden der Kassen und der Leistungserbringer, denen der Staat Regulierungsaufgaben überlässt; 2004 wurde diese Selbstverwaltung im Gemeinsamen Bundesausschuss gebündelt (Busse, Blümel & Knieps, 2017). An dieser Ordnung fällt auf, dass die marktorientierten Reformen der letzten Jahrzehnte nicht gegen sie, sondern in sie hinein gebaut wurden, ausdrücklich, um „die Prinzipien der Solidarität und der Selbstverwaltung zu schützen“ (ebd.). Der Quasi-Markt der Prävention ist also kein Bruch mit dem korporatistischen System, sondern wurde in es eingebettet – mit allen Reibungen, die das erzeugt. Rosenbrock und Geene (2023) bilanzieren die Umsetzung des Gesetzes denn auch als „inselhaft“: ein moderner Auftrag, der auf ein Grundgerüst trifft, das ihn nur zögerlich aufnimmt. Der Lebensweltansatz steht im Sozialgesetzbuch, sein Ziel ist ausdrücklich die Verminderung ungleicher Gesundheitschancen (ebd.) – und genau an diesem Ziel misst sich, ob der Markt seine Versprechen einlöst.

Wo der Markt stockt

Die Praxis zeigt ein gespaltenes Bild. Der intendierte „Markt der Möglichkeiten“ entwickelt sich nur zögerlich; viele Lebenswelten verharren passiv und werden ihrerseits von den Kassen mit standardisierten Angeboten adressiert. Diese Lücke ist kein Beleg für ein schlechtes Design, sie ist Ausdruck zweier struktureller Kräfte, die quer zur Marktlogik stehen. Beide lassen sich präzise benennen.

Die erste ist ein Fehlanreiz, der genau zu verorten ist: Er sitzt nicht im Willen der Kassen, sondern im Regelwerk, nach dem sie konkurrieren. Ihr Wettbewerb läuft im Kern über den Beitragssatz, und den senkt, wer junge und gesunde Mitglieder gewinnt. Ohne den Risikostrukturausgleich, der den Kassen für kränkere Versicherte mehr Geld zuweist, würden sie, so der nüchterne Befund der Gesundheitsökonomie, schlicht „gute Risiken“ einsammeln und schlechte abweisen, statt um bessere Leistungen zu konkurrieren; der Ausgleich ist die Bedingung dafür, dass überhaupt um Qualität gerungen wird (Pilny, Wübker & Ziebarth, 2017). Der Haken liegt darin, dass gerade die preissensiblen, leicht wechselnden Mitglieder die jungen und gesunden sind, die eine Kasse ohnehin halten möchte. Wer den Beitrag erhöht, verliert zuerst sie (ebd.). Doch auch der Ausgleich ist nie vollständig. Selbst ausgefeilte Modelle lassen vorhersehbare Gewinn- und Verlustzonen offen, und damit überlebt der Anreiz zur Risikoselektion (van Kleef, Eijkenaar & van Vliet, 2020); für Europa insgesamt gilt das seit Jahrzehnten und über viele Reformrunden hinweg (van de Ven, Beck & van de Voorde, 2007; van de Ven, 2011). Der deutsche Risikostrukturausgleich wurde 2009 morbiditätsorientiert ausgebaut, gerade um solche Anreize zu dämpfen; doch kein Ausgleich bildet das Krankheitsgeschehen vollständig ab, und in den verbleibenden Lücken bleibt die Selektion lohnend. Der Anreiz ist damit kein Übergangsproblem, das sich mit der nächsten Reform erledigt, sondern ein strukturelles Merkmal des Beitragswettbewerbs (van Kleef, Eijkenaar & van Vliet, 2020).

Für die Prävention hat das eine besondere Tücke, die Eggleston, Ellis und Lu (2012) als „prevention penalty“ beschrieben haben. Ein vorausschauender Risikostrukturausgleich verteilt die Mittel nach dem aktuellen Krankheitsstand der Versicherten. Eine Kasse, die erfolgreich vorbeugt und ihre Versicherten gesünder macht, senkt damit deren künftige Risikobewertung – und mindert ihre eigenen künftigen Zuweisungen. Prävention bestraft sich unter dieser Logik selbst. Wie real das ist, zeigt eine deutsche Studie an 6,25 Millionen Versicherten. Prävention wirkte klinisch, die Versicherten wurden gesünder und ihre Ausgaben stiegen langsamer; doch weil der morbiditätsorientierte Ausgleich für Kränkere mehr zahlt, sank der Deckungsbeitrag der Kasse, also der finanzielle Überschuss je Versicherten, bei den Präventionsnutzern stärker als bei den Übrigen, um 188 statt 139 Euro. Das Ergebnis ist ein „ökonomischer Fehlanreiz aus Sicht der Krankenkasse“ (Weinhold et al., 2019). Aus dieser Logik heraus erscheint es rational, in Prävention dort zu investieren, wo eine günstige Mitgliederselektion winkt, nicht dort, wo der gesundheitliche Bedarf am größten ist. Diese Verschiebung beschreibt der eingangs zitierte Befund des Präventionsberichts: steigende Mittel, sinkende Erreichung der Brennpunkte. Der Indikator ist eine Selbsteinschätzung der Kassen, ein einzelner Jahreswert und nicht gegen einen Deprivationsindex geprüft (Medizinischer Dienst Bund & GKV-Spitzenverband, 2025); er ist mit der ökonomischen Theorie vereinbar, ohne sie zu belegen. Und er hat eine zweite, näherliegende Lesart: Die plausibelste Erklärung ist nicht, dass die Kassen Mittel aktiv aus den Brennpunkten abziehen, sondern dass von dort seltener Anträge kommen. Das ist das Präventionsdilemma, wonach gerade die Lebenswelten mit dem größten Bedarf die geringste Kapazität haben, ihn geltend zu machen; der Eigenanteil, den die Träger beisteuern müssen, wirkt dabei regressiv, weil die ärmsten Settings am wenigsten beizutragen haben. Und das Dilemma endet nicht beim Antrag. Selbst wo benachteiligte Gruppen erreicht werden, scheitert Wirkung oft an Qualifikation und Kontinuität der Umsetzung – knapp die Hälfte der Akteure berücksichtigt vorliegende Evidenz nicht, ein Viertel arbeitet ohne Bedarfsanalyse (Walter, 2022). All das zeigt auf denselben Engpass: eine Nachfrageseite, die ohne fachliche Unterstützung nicht greift. Hinzu kommt, dass gut die Hälfte der dokumentierten Maßnahmen, genau 57 Prozent, auf Multiplikatoren zielt und damit nur mittelbar auf die Endbegünstigten (ebd.).

Bei all dem zählt die Richtung des Befundes. Er entlastet die Kassen mehr, als er sie belastet. Die untersuchte Prävention wirkte klinisch, die Versicherten wurden gesünder; bestraft wird sie allein durch die morbiditätsorientierte Verrechnung. Die Kassen sind hier nicht die Verursacher; sie sind einem Regelwerk unterworfen, das gute Arbeit schlecht stellt, und sie leisten diese Arbeit dennoch, wie die seit Jahren steigenden Ausgaben und das kassenübergreifende GKV-Bündnis für Gesundheit zeigen, das gezielt benachteiligte Kommunen erreicht. Der Hebel liegt deshalb nicht im Tadel, sondern in der Reparatur der Anreize: Schon Eggleston, Ellis und Lu (2012) schlagen vor, den Risikostrukturausgleich um eine Vergütung für nachgewiesene Prävention zu ergänzen, die den Fehlanreiz an der Wurzel beseitigt.

Die zweite Kraft ist die Trägheit der gewachsenen Strukturen, ein Fall von Pfadabhängigkeit. Pierson (2000) hat erklärt, warum politische Institutionen sich schwerer korrigieren als Märkte. Sie kennen keinen Preis als Messlatte, ihre „institutionelle Dichte“ ist größer, und die Kosten des Ausstiegs aus einmal etablierten Arrangements steigen mit der Zeit. Je länger ein Pfad beschritten wird, desto teurer wird es, ihn zu verlassen. Die deutsche Sozialversicherung ist ein Musterfall: Trotz Reformen, die oft als Paradigmenwechsel galten, bleibt ihre Grundstruktur intakt; Marktelemente wurden ihr aufgeschichtet, nicht an ihre Stelle gesetzt (Blank, 2019). Etablierte, oft subsidiär finanzierte Fachstrukturen sind in diesem Gehäuse historisch auf Bestandssicherung in festen Zuständigkeiten eingestellt, nicht auf Wettbewerb. Ein transparenter Markt, wie ihn das Gesetz anlegt, würde ihre thematischen Grenzen sichtbar und ihre Qualität vergleichbar machen – eine Aussicht, der ein nachvollziehbares Beharrungsinteresse entgegensteht. Der Korporatismus, der das System ordnet, verstärkt diese Trägheit. Wer einmal als zuständiger Verband oder geförderte Fachstelle anerkannt ist, hat wenig Anlass, sich einem Vergleich auszusetzen, den er verlieren könnte. Beide Kräfte zusammen, der Fehlanreiz auf der Finanzierungs- und die Trägheit auf der Angebotsseite, sorgen dafür, dass die wählende Seite, die Lebenswelten, zu selten aktiviert wird.

Was die Lücke schließt

Wenn der Engpass die unteraktivierte Nachfrageseite ist, dann liegt die Antwort nicht in einer neuen Steuerungsidee, sondern in einer Funktion, die der Markt von Anfang an braucht und die das Gesetz nicht mitliefert: eine intermediäre Unterstützung, die Lebenswelten befähigt, ihren Bedarf zu erheben, einen Antrag zu stellen und ein geprüftes Konzept auszuwählen. Diese Funktion ist keine Erfindung der Praxis, sondern ein theoretisch beschriebenes System. Das Interactive Systems Framework von Wandersman et al. (2008) unterscheidet drei zusammenwirkende Systeme: eines, das Forschung in nutzbare Form übersetzt; eines, das die Umsetzung vor Ort leistet; und dazwischen ein „Prevention Support System“, das durch Schulung, fachliche Begleitung und Kapazitätsaufbau die Brücke schlägt. Das erste dieser Systeme, die Übersetzung von Forschung in nutzbare Form, hat in Deutschland mit Evidenzregistern wie der Grünen Liste bereits eine Entsprechung; was fehlt, ist das unterstützende. Dieses mittlere System ist keine Marke und kein Anbieter, sondern eine Systemfunktion. Es ist das fehlende dritte Element zwischen der Forschung, die weiß, was wirkt, und der Schule oder Kommune, die handeln soll, aber dafür weder ausgebildet noch ausgestattet ist. Fachlich ist diese Funktion mehr als Antragshilfe. Sie leistet die Planungs- und Prozessqualität im Sinne der partizipativen Qualitätsentwicklung – jene Konzeptdimension, die über Erfolg oder Scheitern eines Vorhabens entscheidet (Walter, 2022) – und sie befähigt die Lebenswelt, statt für sie zu entscheiden. Dass diese Rolle kostet und wirkt, lässt sich beziffern: In einem mehrjährigen Kapazitätsaufbau erhielten Organisationen im Schnitt 76 Stunden fachliche Begleitung und 112 Stunden Schulung und steigerten daraufhin messbar ihre Fähigkeit, wissenschaftsbasiert zu arbeiten (Duffy, Prince & Johnson, 2012).

Im deutschen § 20a-Kontext hat diese Funktion eine konkrete Gestalt, und die Szene aus dem Rathaus zeigt sie: Jemand wertet die Schülerbefragung aus, moderiert die Steuerungsgruppe, übersetzt den Bedarf in einen leitfadengerechten Antrag, hilft bei der Auswahl aus dem Register und begleitet die Umsetzung über Jahre. Keine dieser Aufgaben ist im Gesetz einem Akteur zugewiesen; sie fallen zwischen die Kasse, die finanziert, und die Schule, die handeln soll. Wo niemand sie übernimmt, bleibt die Lebenswelt passiv und der Markt leer. Wo eine intermediäre Stelle sie übernimmt, wird aus dem rechtlichen Dreieck ein funktionierender Prozess.

Dass ein so unterstütztes Präventionssystem reale Wirkung erzielt, ist am genauesten am Modell Communities That Care untersucht, einem kommunalen Verfahren, in dem eine Koalition mit lokalen Daten den Bedarf erhebt, aus einem Menü geprüfter Programme wählt und deren treue Umsetzung über Jahre begleitet. In einer randomisierten Studie mit 24 Kommunen senkte das Verfahren bis zur achten Klasse den Erstkonsum von Zigaretten um 33, den von Alkohol um 32 und den Beginn delinquenten Verhaltens um 25 Prozent gegenüber den Kontrollkommunen (Hawkins et al., 2009); die Unterschiede hielten ein Jahr nach Ende der Förderung an (Hawkins et al., 2012). Für die hier verfolgte Frage zählt der Wirkmechanismus: Die Effekte wurden in dieser Untersuchung vollständig dadurch vermittelt, dass die Kommune ein wissenschaftsbasiertes Vorgehen übernahm (Brown et al., 2014). Es ist also das System, das wirkt, nicht ein einzelner Anbieter und nicht ein einzelnes Programm. Auch ökonomisch rechnet es sich. Eine konservative Kosten-Nutzen-Analyse fand einen Ertrag von 5,30 Dollar je investiertem Dollar, eine weniger konservative von 10,23 Dollar (Kuklinski et al., 2012); eine spätere Rechnung bis zur zwölften Klasse kam auf 8,22 Dollar je Dollar bei einer internen Rendite von 21 Prozent (Kuklinski et al., 2015).

Zwei Befunde bewahren dieses Bild vor dem Überschwang. Erstens hängt die Wirkung an der Fortdauer der Unterstützung. Wo sie endet, schwächen sich Teile der Effekte ab (Kim, Oesterle & Hawkins, 2015). Das ist kein Argument gegen die intermediäre Funktion, sondern eines für ihre Verstetigung statt für eine Einmalförderung; was eine Koalition stabil hält, sind Wissen, internes Funktionieren und Modelltreue (Gomez, Greenberg & Feinberg, 2005), und tatsächlich bestanden zwanzig Monate nach Förderende noch elf von zwölf Koalitionen, zwei Drittel davon mit bezahltem Personal (Gloppen et al., 2012). Zweitens ist die Übertragbarkeit an eine Bedingung geknüpft, die direkt auf die deutsche Lage zeigt. In den Niederlanden funktionierte das Verfahren, stieß aber an die kurze Liste der dort geprüften Programme (Steketee et al., 2013). Der Engpass ist das Menü, nicht die Koalition. Für Deutschland heißt das, dass ein gut gefülltes Evidenzregister – die Grüne Liste und ihresgleichen – die eigentliche Voraussetzung ist. Dass das Modell hierzulande nicht hypothetisch bleibt, zeigt schon die Praxis. § 20a finanziert bereits heute wissenschaftsbasierte kommunale Präventionssysteme dieser Art, von Communities That Care bis zu schulischen Programmen gesunder Entwicklung – die Kasse zahlt, die Lebenswelt wählt, der Prozess läuft. Eine laufende, vom Bundesforschungsministerium geförderte Evaluation begleitet das wissenschaftlich und kontrastiert 21 umsetzende Kommunen mit 21 vergleichbaren (Röding, Reder & Soellner, 2023). Sie prüft zunächst, ob die Kommunen überhaupt ein wissenschaftsbasiertes Vorgehen übernehmen – jenen Mechanismus also, der in den amerikanischen Studien die Wirkung vermittelte. Wirkungsergebnisse liegen aus ihr noch nicht vor; die deutsche Evidenz steht insoweit aus, und übertragen lässt sich der Mechanismus, nicht der Effektbetrag. Die intermediäre Funktion ist damit das Gegenstück zum Fehlanreiz aus dem vorigen Abschnitt: Wo die Kasse einen Grund hat, die schwer erreichbaren Lebenswelten zu meiden, schafft die Unterstützung den Grund, sie anzugehen.

Drei ethische Prüfungen

Aus der Diagnose folgt im gesundheitspolitischen Diskurs regelmäßig die Forderung nach Umkehr: mehr Zentralisierung der Mittelvergabe, weniger „Bürokratie“ bei den Qualitätsvorgaben. Drei ethische Prüfungen zeigen, dass diese Vorschläge das Richtige beklagen und das Falsche daraus folgern.

Die erste betrifft die Wahlfreiheit und die Gleichheit. Der schärfste Einwand gegen einen Quasi-Markt ist alt und ernst. Julian Tudor Harts inverses Versorgungsgesetz besagt, dass die Verfügbarkeit guter Versorgung dort am geringsten ist, wo der Bedarf am größten ist – und, in der für diese Frage entscheidenden Klausel, dass dieses Gesetz „umso vollständiger wirkt, je stärker die Versorgung den Marktkräften ausgesetzt ist“ (Tudor Hart, 1971). Marmot (2018) hat den Satz für die marktorientierten, öffentlich finanzierten Systeme der Gegenwart erneuert. Dass der Einwand greift, zeigt eine methodisch besonders belastbare Untersuchung zur Rosinenpickerei. An über 207.000 dänischen Schülern stieg die Entmischung nach Leistungsstärke nach der Einführung freier Schulwahl – aber nur dort, wo die Anbieterdichte hoch war (Guul, Hvidman & Sievertsen, 2021). Als Gegenmittel nennt dieselbe Studie: Zugangsregeln, die die Auswahl der Anbieter begrenzen, und eine Finanzierung, die für schwerer erreichbare Adressaten mehr zahlt. Ungesteuerter Wettbewerb pickt die Rosinen; gesteuerter muss es nicht. Das stützt eine europäische Übersicht. Für einen Zielkonflikt zwischen Effizienz und Gerechtigkeit gibt es nur schwache Belege, und „das Design und die Umsetzung marktbasierter Reformen dürften wichtiger für ihren Erfolg sein als ihre vermeintlichen Eigenschaften“ (Dan & Andrews, 2016). An einem englischen Beispiel zeigt sich das. Eine kleine Dosis Wettbewerb im englischen Gesundheitsdienst verschärfte die soziale Ungleichheit des Zugangs nicht, weil starke fachliche Normen vor solcher Selektion schützten – die berufliche Haltung übernahm, was sonst eine Regel hätte leisten müssen. Dieselbe Arbeit benennt zugleich den positiven Gerechtigkeitshebel der Wahl. Für Adressaten aus benachteiligten Gemeinschaften kann die Möglichkeit, den Anbieter zu wechseln, ein Druckmittel sein, wo ihre Stimme allein wenig ausrichtet. Zugleich referiert sie den Befund, dass jenseits einer gewissen Komplexität gerade die verletzlichen, formal weniger gebildeten Gruppen die Wahl seltener nutzen (Dan & Andrews, 2016). Daraus folgt keine Absage an die Wahl, sondern eine Bauanleitung: Sie muss einfach gehalten und begleitet werden, damit sie hält, was sie verspricht.

Die Antwort auf die beklagte Ungleichverteilung ist deshalb nicht die Abschaffung des Wettbewerbs, sondern seine gerechte Justierung – höhere Anreize für Maßnahmen in benachteiligten Lebenswelten. Die Fachsprache nennt dieses Prinzip Proportionaler Universalismus: Leistungen sollen universell sein, aber in Umfang und Intensität dem Grad der Benachteiligung entsprechen, zugeschnitten über die der Lebenswelt nächste Entscheidungsebene (Carey, Crammond & De Leeuw, 2015). Le Grand selbst hatte dafür früh ein konkretes Instrument benannt, den positiv diskriminierenden Gutschein: einen nach Benachteiligung höher gewichteten Mittelsatz (Le Grand, 2003). Das ist nahezu die Logik des § 20a selbst, der den Gesamtbeschluss im Setting verlangt. Zur Redlichkeit gehört der Vorbehalt: Der proportionale Universalismus ist ein Prinzip, das selten umgesetzt wird und für das keine Anleitungen zur Umsetzung existieren (Francis-Oliviero, Cambon & Wittwer, 2020). Hier könnte ein datengestütztes Setting liefern, woran die Theorie bisher scheitert – oder das Versprechen verfehlen. Offen ist es, nicht entschieden.

Die zweite Prüfung betrifft die Evidenz und die Bürokratie. Die Forderung nach „Entbürokratisierung“ wiegt schwer, solange sie nur die Last der Nachweise sieht. Sie ist gegen die Pflicht zur Wirksamkeit abzuwägen. Evidenzbasierung, verstanden als gestuftes Verständnis von der bestverfügbaren Evidenz über vielversprechende Praxis bis zur partizipativ erhobenen lokalen Einschätzung und nicht als Monopol einer einzigen Methode (De Bock, Dietrich & Rehfuess, 2020), ist kein Selbstzweck, sondern die Bedingung dafür, dass öffentliches Geld in Maßnahmen fließt, deren Nutzen plausibel oder belegt ist. Der Leitfaden ist das Instrument, das diesen Anspruch sichert; eine Aufweichung seiner Kriterien diente zuerst den Anbietern mit nicht geprüften Konzepten. Die Opportunitätskosten einer schlecht gesicherten Prävention sind nicht abstrakt. Sie bestehen aus den wirksamen Maßnahmen, die nicht stattfanden, weil unwirksame finanziert wurden. Wer die Qualitätsschwelle senkt, spart an der falschen Stelle, denn die teuerste Maßnahme ist die, die nichts bewirkt. Das Evidenzmemorandum der Bundeszentrale fasst Evidenz bewusst gestuft. Es verlangt den jeweils bestmöglichen Beleg für die Frage und erlaubt ausdrücklich, bei hohem Nutzenpotenzial unter Unsicherheit zu handeln, sofern die Evaluation von Anfang an mitgedacht ist (De Bock, Dietrich & Rehfuess, 2020). Dieser plurale Begriff entkräftet den Bürokratievorwurf an seiner empfindlichsten Stelle, denn er zwingt niemandem ein Verfahren auf, das zur Frage nicht passt. Eine Gefahr bleibt und ist ernst zu nehmen: Werden Qualitäts- und Wirkungsnachweise zur fiskalischen Steuerung zweckentfremdet, schrecken sie gerade die niedrigschwelligen Settings ab, die man erreichen will (Walter, 2022). Die Schwelle hat Qualität zu sichern, nicht Mittel zu rationieren.

Die dritte Prüfung betrifft die Steuerungsordnung. Eine Zentralisierung der Mittelvergabe, etwa über landesweite Vergabestellen, verspricht Ordnung und riskiert eine Medikalisierung sozialer Probleme. Conrad (1992) hat beschrieben, wie soziale Phänomene zu medizinischen umdefiniert werden, sobald eine Profession die Deutungshoheit über sie erhält; und in seiner Fortschreibung zeigt er, dass diese Medikalisierung heute weniger von den Berufen als von kommerziellen und Marktinteressen getrieben wird (Conrad, 2005). Würde die Steuerung der Prävention in zentralen, professionell dominierten Strukturen gebündelt, drohte genau das. Konsum, Gewalt und Schulabbruch könnten in ein medizinisches Register überführt und ihrer sozialen Ursachen entkleidet werden. Doch dieselbe Pointe schneidet zurück. Wenn die Medikalisierung marktgetrieben ist, kann auch der Quasi-Markt sie befördern, sobald ein Anbieter ein soziales Problem therapeutisiert, um ein Produkt zu verkaufen. Der Schutz davor liegt nicht im Markt als solchem, sondern im Ausschluss produktbezogener Angebote durch den Leitfaden. Innerhalb dieser Grenze bleibt der Quasi-Markt das transparentere Verfahren: Er zwingt die Begründung, warum eine Maßnahme finanziert wird, in eine nachlesbare Form. Die zentralisierte Alternative dagegen ersetzte den offenen Wettbewerb durch einen verdeckten Verteilungskampf zwischen institutionellen Eigeninteressen.

Evolution statt Revolution

Damit liegt die Antwort offen. Das Präventionsgesetz hat eine international beachtenswerte Struktur gebaut, die einen qualitätsgetriebenen Wettbewerb mit einem modernen Evidenzverständnis verbindet. Was an ihr stockt, ist kein Konstruktionsfehler, sondern das Aufeinandertreffen eines jungen Marktes mit älteren Anreizen und gewachsenen Strukturen: der Fehlanreiz im Kassenwettbewerb, der Prävention dort verteuert, wo sie am nötigsten ist, und die Pfadabhängigkeit eines korporatistischen Systems, das Neues nur zögerlich aufnimmt. Die Szene aus dem Rathaus und die Zahl aus dem Präventionsbericht widersprechen sich nicht: Der Markt funktioniert, wo die wählende Seite befähigt wird, und er unterversorgt die Schwächsten, wo sie es nicht wird.

Der stärkste Einwand gegen diese Lesart geht weiter, und er verdient eine Antwort. Wird der Geldgeber strukturell dafür belohnt, gerade die benachteiligten Lebenswelten zu meiden, dann ist die kassenfinanzierte Prävention womöglich das falsche Gefäß für eine Aufgabe, deren Ziel die Gleichheit ist; die konsequente Alternative wäre, die soziallagenbezogene Prävention vom Kassenwettbewerb zu entkoppeln und steuerfinanziert über den öffentlichen Gesundheitsdienst und die Kommunen zu verankern. Mehrere der hier zitierten Autoren neigen dieser Antwort zu (Rosenbrock & Gerlinger, 2006; Rosenbrock & Geene, 2023). Sie ist ernst zu nehmen, und für die Verhältnisse, die kein Register kaufen kann, für Armut, Wohnen und Schulstruktur, ist sie auch richtig. Nur ist sie eine Ergänzung, kein Ersatz: Die Mittel des § 20a sind da und beträchtlich, das Verfahren ist transparent, und die Schwäche sitzt im Anreiz des Geldgebers und in der Kapazität der Nachfrageseite, während das Prinzip der evidenzgesteuerten Wahl davon unberührt bleibt. Beides lässt sich beheben, ohne das Gefäß zu zerschlagen.

Die Zukunft liegt deshalb in der Evolution des bestehenden Modells, nicht in seiner Umkehr: in gezielten Anreizen für die benachteiligten Lebenswelten, in einem gut gefüllten Evidenzregister und in der Verstetigung jener intermediären Unterstützung, die einen Quasi-Markt überhaupt erst zum Funktionieren bringt. Und sie liegt nicht zuletzt darin, den § 20a selbst zu erhalten und auszubauen: indem der finanzielle Orientierungswert je Versicherten steigt und die morbiditätsbedingte Bestrafung erfolgreicher Prävention im Risikostrukturausgleich behoben wird. Das Zweite nähme den Kassen eine Last, die sie heute gegen das eigene Interesse hinnehmen, und richtete den Anreiz auf das aus, was das Gesetz ohnehin will. Die andere unsichtbare Hand braucht eine zweite, die ihr die schwer erreichbaren Adressaten erschließt. Le Grands Versprechen, dass Wahl gerade den Benachteiligten nützt, gilt nicht von selbst; es gilt nur unter den Schutzregeln, die er selbst zur Bedingung gemacht hat. Sie zu stärken ist die eigentliche Aufgabe, und der sinkende Brennpunkt-Anteil im Präventionsbericht ist die Mahnung, sie nicht aufzuschieben.

Zur Redlichkeit gehört die Offenlegung der eigenen Lage: Auch dieser Beitrag ist nicht interessenfrei. Sein Herausgeber ist selbst Leistungserbringer nach § 20a SGB V und im Wettbewerb um Aufmerksamkeit und Mittel Partei. Das Argument steht und fällt deshalb nicht mit ihm, sondern mit der zitierten Evidenz.